病历书写范文（楔状缺损病历书写范文）

下颌关节疼痛病历书写范文

1、下颌关节疼痛病历书写范文主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

2、检查牙槽骨：检查牙槽骨是否吸收、萎缩、变形等问题。 检查咬合关系：检查咬合关系是否正常，牙齿是否对齐，是否有咬合痛等问题。 检查口腔卫生：检查口腔卫生情况，是否有牙菌斑、牙石、口臭等问题。 检查其他口腔问题：检查其他口腔问题，如颞下颌关节紊乱、口腔溃疡等。

3、面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

4、.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

5、特殊姿势：尽管患者全身肌肉均可受累，肌张力增高，但静止时屈肌张力较伸肌高，故病人出现特殊姿势：头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲。

医学门诊“病历”书写范文!(中医)

1、患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，就诊科室：中医科。 主诉：气喘10年，近1周加重。现病史：气喘起于10年前，常于冬季胸闷气短、咳嗽，2年前CT检查发现肺气肿。 刻下症：近1周喘咳气逆，难以平卧，夜间症状加重，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。

2、在中医门诊中，病历的书写非常重要。一份规范的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情，还能为后续的治疗提供重要的参考。病历应包括以下信息：姓名、性别、年龄、日期。这些基本信息有助于快速识别患者并记录就诊时间。

3、中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外...完整病例模板 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。

医学门诊“病历”书写范文!(西医)

1、艾学习，女，18岁，汉族，学生，住址广东省湛江市魔域区红尘路168号。初次就诊日期为2020年5月20日，主诉为过去三年内反复出现上腹隐痛，近三个月内症状加重，伴有反酸、嗳气、纳差，进食后无明显缓解。既往健康，无肝病及胃病史。体检发现体温35℃，脉搏94次/分，呼吸26次/分，血压120/。

2、患者：艾学习，女，18岁，汉族，学生，居住在广东省湛江市魔域区红尘路168号。就诊科别：消化内科，初次就诊日期：2020年5月20日。主要病史：患者自2016年8月开始，常于饭前感上腹隐痛，伴有反酸、嗳气、纳差，进食后可缓解。近3个月腹痛加剧，疼痛次数增多，无发热、黄疸、呕血及黑便史。

3、为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

4、诊断：喘证，外寒内饮，水饮凌心，西医诊断：肺气肿。 治法：解表散寒，泻雍平喘，初诊处方：麻黄10克，细辛6克，姜半夏10克，炙甘草8克，五味子15克，桂枝10克，白芍12克，地龙8克，益母草15克，葶苈子20克，大枣8枚，杏仁6克，7剂，水冲服，每日一剂。